În sens larg, pansamentul reprezintă totalitatea mijloacelor şi metodelor care realizează protecţia unui ţesut sau organ faţă de acţiunea agresivă a diverşilor agenţi, iar în sens restrâns pansamentul chirurgical este actul  prin care se realizează şi se menţine asepsia unei plăgi, în scopul cicatrizării ei.

Tratarea plăgilor

Plaga conţine ţesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sângerare, mărginite de ţesut viabil. Procesul de vindecare al plăgii a fost divizat în mai multe faze, care în realitate se întrepatrund din punct de vedere cronologic:

Faza inflamatorie (durează in medie 7 zile pentru plăgile curate sau cele cu contaminare minimă):

• factori implicaţi în declanşarea sa: conţinut celular deversat, resturi celulare, structuri extracelulare şi elemente vasculare rupte;
• detritusul de la nivelul plăgii va activa coagularea: aceasta debutează cu vasoconstricţie şi hemostază primară, al cărei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se produce eliberare de tromboplastina tisulară (PF 3), ADP (stimulează agregarea plachetară), serotonina (vasoconstrictor in cantitati mici) şi tromboxan A 2 (vasoconstricţie şi favorizare a agregării plachetare); acestea, împreună cu factorii plasmatici ai coagulării, vor iniţia şi definitiva hemostaza definitivă cu formarea trombusului ferm de fibrin;
• vasoconstricţia iniţială durează doar câteva secunde-minute şi determină „albirea” plăgii proaspete; este urmată de vasodilataţie a venulelor mici (diametru ≤ 24 μm) care dă plăgii un aspect eritematos; vasodilatatia se datorează eliberării în cursul desfăşurării proceselor inflamatorii locale de histamină, kalikreină, bradikinină; datorită vasodilataţiei trec în plagă leucocite, complement (activat pe cale alternativă) şi fluid; consecutiv se produce edem şi se iniţiază fagocitoza de către polimorfonucleare şi macrofage.

Faza migratorie (fibroblastică) este susţinută de apariţia unor celule cu rol în curăţirea plăgii şi în cicatrizare:

• pe masură ce inflamaţia diminuează,macrofagele încep să predomine faţa de poli-morfonucleare, care au viaţă scurtă; ele sunt atrase încă din faza anterioară prin chemotactismul declanşat de toxinele bacteriene, produşii de distrucţie tisulară, etc.; după activare, macrofagele curăţă plaga şi eliberează peste 100 de produşi necesari vindecării plăgii (prostaglandina E 2, leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori de creştere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plăgii este influenţată de gradientul de oxigen; trebuie de asemenea menţionat faptul că unele macrofage devin mobile, constituind în primele 2 ore prima linie de apărare împotriva infecţiei;
• fibroblastii (consideraţi „calul de tracţiune al vindecării plăgii”): migrează la nivelul plăgii şi încep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta în cadrul fazei proliferative;
• procesul de cicatrizare este dependent de factorii de creştere produşi de trombocite sau de macrofage ce stimulează direct fibroblastul, cât şi de prezenţa vaselor de neoformaţie; apariţia acestora din urmă este stimulată de hipoxie şi de WAF (wound angiogenesis factor);
• epiteliul marginal începe să migreze deasupra plăgii chiar din primele ore după producerea leziunii, având ca substrat o pronunţată creştere a mitozelor la nivelul celulelor bazale.

Faza proliferativă (colagenică) (se desfăşoară în zilele 7-42):

• factorul iniţial de rezistenţă al plăgii este fibrina, ulterior fibroblastii producând colagen, aminoglicani şi elastină;
• rezistenţa cicatricei este în continuă creştere;
• miofibroblastii (derivaţi din fibroblastii migraţi iniţial în plagă) se multiplică şi încep contracţia plăgii (mişcare centripetă a marginilor plăgii ce are ca rezultat acoperirea defectului tegumentar;
• poate realiza acoperiri în defecte tegumentare de până la 10-15 cm distanţă; durează câteva săptămâni sau până se ating marginile plăgii);
• producţia crescută de colagen în plagă continuă 3 săptămâni, după care revine la normal.

Faza de remodelare a plăgii:

• la aproximativ 3 săptămâni de la leziune plaga este în cea mai mare parte vindecată şi cicatricea este formată;
• la 6 săptămâni rezistenţa cicatricei reprezintă în medie 9% din cea a ţesutului iniţial (recuperare mai rapidă în cazul suturilor intestinale, mai lentă in cazul suturilor cu tensiune);
• remodelarea cicatricei poate dura ani şi se face prin reaşezarea colagenului după liniile de forţă.

Infecţia la nivelul plăgii

Semnalarea infecţiei într-o plagă cronică reprezintă o problemă majoră cu implicaţii atât asupra calităţii vieţii pacientului, cât şi a costurilor terapiei cu antibiotice.

În cazul unei plăgi infectate pot exista mai multe grade de încărcare cu bacterii:
Contaminare. Plaga contaminată este caracterizata de prezenta bacteriilor in plaga fara reactie din partea organismului gazda
Colonizare. Plaga colonizată este caracterizată de prezenţa bacteriilor în plagă cu iniţierea unei reacţii din partea organismului gazdă (răspuns inflamator)
Colonizare critică. Colonoizarea critică reprezintă multiplicarea bacteriilor în plagă cu determinarea unei întârzieri în vindecarea plăgii, de obicei asociată cu o exacerbare a durerii, încă fără o reacţie extinsă din partea organismului
Infecţie. Plaga infectată este rezultatul multiplicării şi supraîncărcării plăgii cu bacterii cu reacţie puternică a organismului gazdă (reacţie semnalată prin prezenţa celor patru semne clasice ale inflamaţiei: rubor, calor, tumor si dolor).

Există trei căi prin care microorganismele pot contamina plaga:

Contact direct: prin utilizarea necorespunzătoare a echipamentului medical sau o igienă necorespunzătoare a personalului care efectuează pansarea
Cale aeriană: microorganisme transmise pe calea aeriană
Autocontaminare: migrarea de pe tegumentul pacientului sau de la nivelul gastrointestinal

Factorii specifici care conduc la dezvoltarea infecţiei sunt:

• Asepsie necorespunzătoare în schimbul pansamentului
• Prezenţa ţesuturilor devitalizate – ţesut necrotic, vascos, acoperind peste 50% din plagă
• Existenţa unui exsudat în cantitate mare pe timp îndelungat în plagă fără a fi drenat printr-un sistem de drenaj închis

Semne clinice ale infecţiei în plagă 
Răspunsul inflamator este un mecanism de protecţie care are drept scop neutralizarea şi distrugerea agenţilor toxici din plagă şi restabilirea hemostazei tisulare. Există mai mulţi indicatori ai infecţiei care includ următoarele semne clasice:

• eritem localizat
•  durere localizată
• caldură localizată
• celulita
• edem

Criterii complementare: 

• abces
• secreţii vascoase purulente
• întârzierea în vindecare
• ţesut de granulaţie friabil sângerand, în ciuda manevrelor şi a materialelor atraumatice folosite
• durerea devine continuă şi se accentuează
• miros neplăcut

Factorii complementari sunt foarte utili cand semnele clasice nu sunt prezente dar există suspiciunea unei infecţii.

Confirmarea infecţiei se realizează prin cultura din plaga şi antibiograma. Cultura din plagă, urmată de antibiogramă este esenţială! 

Investigaţie complementară: serologia. Hemoleucograma, proteina C reactivă (CRP), aceasta fiind o proteină care nu există în sânge în condiţii normale, dar este prezentă în diferite condiţii de inflamaţie acută şi de existent a necrozei.

Opțiuni de tratament

Odată stabilit diagnosticul de infecţie, se iniţiază tratamentul conform antibiogramei, având în vedere prioritizarea reducerii infecţiei cu germeni multipli.
Este foarte important tratamentul holistic, terapia principală fiind antibioterapia pe cale generală, la care se adaugă terapia locală cu pansament cu argint cu rol în reducerea încărcării bacteriene în plagă.

Terapia cu antibiotic 
Antibioticele administrate pe cale sistemica sunt esenţiale în managementul unei plăgi infectate, alegerea antibioticului se va face ţinând cont de rezultatul culturii bacteriene şi al antibiogramei.
Aplicarea antibioticului local este de evitat din două considerente: posibile reacţii alergice la respectivul antibiotic şi posibila dezvoltare a rezistenţei microbiene.

Iodul 
Iodul este un element cu proprietăţi antiseptice, activ împotriva unui număr mare de agenţi patogeni. Iodul este indicat în curăţarea plăgilor, pregătirea patului plăgii, profilaxia dar şi managementul infecţiei în plagă.
În plagă iodul este folosit sub două forme:
• Cadexomer iodine
• PVP-1 (Povidone iodine)

Argintul
Argintul după cum se ştie are proprietăţi importante bactericide cu spectru larg.
Utilizarea pansamentelor cu argint în practica medicală are la bază acţiunea argintului sub forma ionică, astfel cantitatea de ioni de argint eliberată este direct proporţională cu cantitatea de exsudat, cu încărcătura bacteriană şi cu temperatura din plagă.
Alte metode de tratament ale infecţiei sunt debridarea enzimatică, debridarea chirurgicală, terapia cu larve, terapia cu presiune negativă.

Concluzii 
Importanţa semnalării infecţiei în plagă se reflectă atât sub aspect uman, cât şi economic. Practicienii trebuie să recunoască semnele infecţiei dar şi modul corect de administrare a unui tratament corespunzător.

Pacientul trebuie tratat holistic conform următoarelor principii generale: 
• Recunoaşterea semnelor de inflamaţie/ creşterea încărcării bacteriene/ infecţia clinică
• Recoltarea corectă de cultură
• Interpretarea corectă a culturii
• Tratamentul ţintit al infecţiei
• Atenţie sporită la alergia la antibiotice
• Selecţia corectă a pansamentului corespunzător aspectului plăgii
• Minimizarea riscului de infecţie cu germeni multipli
• Reducerea riscului de complicaţii
• Educarea corespunzătoare a pacientului şi a aparţinătorilor

Incidenta plăgilor infectate poate fi redusă numai în urma unei evaluări corecte la timp, atât la nivel local, cât şi holistic.

Tipuri de pansament

Pansamentul protector are ca obiectiv acoperirea unei plăgi care nu secretă, nu prezintă tub de dren (plaga operatorie, locul unei injecţii sau puncţii, locul unde este montat un cateter venos) pentru a realiza protecţia faţă de mediul înconjurător.

Pansamentul absorbant are ca obiectiv acoperirea plăgilor drenate sau secretante cu un strat de comprese şi un strat de vată.

Pansamentul ocluziv are ca obiectiv acoperirea cu comprese şi vată a plăgilor însoţite de leziuni osoase peste care se aplică aparatul gipsat pentru imobilizare.

Pansamentul compresiv are ca obiectiv acoperirea unei plăgi sangerande în scop hemostatic, pentru imobilizarea unei articulaţii în caz de entorsă sau pentru reducerea unei cavităţi superficiale după puncţionare.

Pansamentul umed are ca obiectiv diminuarea edemului inflamator.

Pansamentul trebuie să:

• Pansamentul trebuie să acopere complet plaga (conferind izolare faţă de mediul extern);
• Materialul din care se realizează pansamentul să aibă o bună putere absorbantă (pentru plăgile secretorii),
• Să fie confecţionat din materiale sterile, să nu conţină particule sau componente toxice;
• Să fie atraumatic (executarea pansamentului să nu provoace durere);
• Materialul de fixare al pansamentului să fie suficient de elastic, dar suficient de bine strâns, încât să menţină pansamentul fix, fără să producă constricţie.

“ Pansamentul ideal “ trebuie sa asigure:

• înlăturarea excesului de exudat şi a toxinelor – previne macerarea
• umiditate crescută la interfaţa plagă-pansament – mediul uscat întarzie vindecarea plăgii
• permisivitatea schimburilor gazoase dintre plagă şi exterior
• izolaţie termică – reduce temperatura la nivelul patului plăgii
• protecţie împotriva infecţiilor secundare- previne pătrunderea microorganismelor în plagă
• schimbarea atraumatică a pansamentului – nu afectează procesul de vindecare şi reduce durerea.

Tehnica Medicală vine în ajutorul dumneavoastră cu o variată gamă de pansamente care îndeplinesc condiţiile enumerate în prezentul  articol cât şi cu întreaga gamă de materiale necesare în tratamentul plăgii.

Vindecarea plăgilor

Se poate realiza prin vindecare primară, vindecare secundară, vindecare terţiară.

Vindecarea primară “per primam” :este vindecarea care se obţine de la început, fără complicaţii.Este vindecarea ideală pentru orice plagă. Se produce în 6-8 zile.

Vindecarea “per secundam” : în acest tip este intotdeauna prezentă infecţia

Vindecarea terţiară: -se produce atunci când o plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se suturează în scopul scurtării evoluţiei.

Tehnica pansamentului se efectuează în funcţie de stadiul de vindecare al plăgii, respectându-se următoarele reguli:

• îngrijirea plăgii să se facă în condiţii de asepsie perfectă
• să se asigure prin pansament, o bună absorbţie a secreţiilor
• plaga să fie protejată de factorii nocivi, termici, infecţioşi, mecanici, din mediul înconjurător
• să se asigure repausul sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grăbi cicatrizarea
• să se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunzătoare

.